ΔΕΠΥ: Χαρακτηριστικά & αντιμετώπιση

1. Η ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Η ΔΕΠΥ είναι μια από τις πιο συχνές συμπεριφορικές διαταραχές και η συχνότερη νευροαναπτυξιακή διαταραχή της παιδικής ηλικίας. Υπολογίζεται ότι το ποσοστό των παιδιών σχολικής ηλικίας με ΔΕΠΥ ανέρχεται σε 3.7% ή σε 1.2%, ανάλογα με το αν θα εφαρμοστούν τα κριτήρια του Diagnostic and Statistical Manual-IV-text revised (DSMIV-T) ή τα αυστηρότερα κριτήρια του International Classification of Diseases (ICD-10), αντίστοιχα. Η αναλογία αγοριών προς κορίτσια κυμαίνεται από 3:1 έως 5:1. Η συμπτωματολογία της ΔΕΠΥ διαφοροποιείται ανάλογα με τα αναπτυξιακά στάδια και χαρακτηρίζεται από ακατάλληλη για την ηλικία απροσεξία, υπερκινητικότητα και παρορμητικότητα (πίν. 2).

2. H ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΕΝΗΛΙΚΗ ΖΩΗ

Η ΔΕΠΥ μέχρι πρόσφατα θεωρείτο ως μια διαταραχή, η οποία κατά κύριο λόγο φθίνει στη διάρκεια της εφηβείας. Ωστόσο, τα τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων επιμένει και στην ενήλικη ζωή, με κλινικές και ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις. Σε πρόσφατη μετα-ανάλυση φάνηκε ότι στο 15% των περιπτώσεων η διαταραχή παραμένει στην πλήρη μορφή της μέχρι την ηλικία των 25 ετών, ενώ στο 50% η διαταραχή παραμένει σε μερική ύφεση, υποδεικνύοντας ουσιαστικά ότι τα 2/3 των παιδιών με ΔΕΠΥ συνεχίζουν να παρουσιάζουν κλινικά σημαντική διαταραχή και ως ενήλικες.

 Επίσης, σε προοπτική μελέτη 119 νεαρών ενηλίκων, ηλικίας 19 ετών, με έναρξη ΔΕΠΥ στην παιδική ηλικία, ενώ τα συμπτώματα είχαν παρουσιάσει ύφεση στην ενηλικίωση, στο 90% των περιπτώσεων η λειτουργικότητα παρέμενε επηρεασμένη. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι ενώ η ένταση των συμπτωμάτων μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας, οι παράλληλες αναπτυξιακές αλλαγές συμβαίνουν και στους υγιείς, με αποτέλεσμα να παραμένουν οι διαφορές ανάμεσα στους δύο πληθυσμούς.

Πίνακας 1. Διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) παιδικής ηλικίας κατά DSM-IV-TR.

Συμπτώματα απροσεξίας

Απροσεξία

• Συχνά αποτυγχάνει να επικεντρώσει την προσοχή σε λεπτομέρειες ή κάνει λάθη απροσεξίας στις σχολικές εργασίες, στο χώρο εργασίας ή σε άλλες δραστηριότητες
• Συχνά δυσκολεύεται να διατηρήσει την προσοχή του στα καθήκοντά του ή στο παιχνίδι
• Συχνά φαίνεται να μην ακούει όταν του μιλούν
• Συχνά δεν ακολουθεί μέχρι τέλους οδηγίες και αποτυγχάνει να ολοκληρώσει σχολικές εργασίες, εργασίες που του ανατίθενται ή καθήκοντα στο χώρο εργασίας (χωρίς να οφείλεται σε εναντιωματική συμπεριφορά ή αδυναμία κατανόησης των οδηγιών)
• Συχνά δυσκολεύεται να οργανώσει εργασίες και δραστηριότητες
• Συχνά αποφεύγει ή αποστρέφεται ή είναι απρόθυμος να εμπλακεί σε εργασίες που απαιτούν αδιάπτωτη πνευματική προσπάθεια (όπως σχολική εργασία ή προπαρασκευή των μαθημάτων στο σπίτι)
• Συχνά χάνει αντικείμενα απαραίτητα για εργασίες ή δραστηριότητες (π.χ. παιχνίδια, μολύβια, βιβλία, εργασίες που έχουν δοθεί για το σπίτι)
•  Συχνά η προσοχή του διασπάται εύκολα από εξωτερικά ερεθίσματα
• Συχνά ξεχνά καθημερινές δραστηριότητες

 Συμπτώματα υπερκινητικότητας-παρορμητικότητας

Υπερκινητικότητα

•  Συχνά κινεί τα χέρια ή τα πόδια ή στριφογυρίζει στη θέση του
•  Συχνά αφήνει τη θέση του στην τάξη ή σε άλλες περιστάσεις, στις οποίες αναμένεται ότι θα παραμείνει καθισμένος
•  Συχνά τρέχει εδώ κι εκεί και σκαρφαλώνει με τρόπο υπερβολικό σε περιστάσεις οι οποίες δεν προσφέρονται για ανάλογες δραστηριότητες (στους εφήβους και τους ενήλικες μπορεί να περιορίζεται σε υποκειμενικά αισθήματα κινητικής ανησυχίας)
•  Συχνά δυσκολεύεται να παίζει ή να συμμετέχει σε δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου ήσυχα
•  Συχνά είναι διαρκώς σε κίνηση και συχνά ενεργεί σαν να «κινείται με μηχανή»
•  Συχνά μιλάει υπερβολικά

Παρορμητικότητα

•  Συχνά απαντά απερίσκεπτα πριν ολοκληρωθεί η ερώτηση Συχνά δυσκολεύεται να περιμένει τη σειρά του Συχνά διακόπτει ή ενοχλεί με την παρουσία του(της) τους άλλους (π.χ.  παρεμβαίνει σε συζητήσεις ή παιχνίδια)

Απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον έξι από τα παραπάνω συμπτώματα απροσεξίας ή υπερκινητικότητας-παρορμητικότητας τους τελευταίους 6 μήνες σε βαθμό δυσπροσαρμοστικό και μη αναμενόμενο από το αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού. Τα συμπτώματα αυτά πρέπει να είναι παρόντα πριν από την ηλικία των 7 ετών.

Πίνακας 2. Συμπτώματα της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) ανάλογα με το ηλικιακό φάσμα.

Προγνωστικοί παράγοντες παραμονής της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας στην ενήλικη ζωή

1. Συνδυασμένος τύπος ΔΕΠΥ στην παιδική ηλικία
2.  Ένταση συμπτωμάτων
3. Υψηλά ποσοστά συννόσησης (ιδίως με διαταραχές της διάθεσης, αγχώδεις διαταραχές και διαταραχές της επικοινωνίας)
4. Οικογενειακό ιστορικό ΔΕΠΥ
5. Ψυχοκοινωνικές δυσκολίες
6. Ψυχοπαθολογία γονέων

 

3. ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Υπάρχουν δεδομένα για την εμπλοκή στην αιτιοπαθογένεια της ΔΕΠΥ κυρίως γενετικών, νευροβιολογικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Οι μελέτες οικογενειών δείχνουν μεγαλύτερο κίνδυνο νόσησης στους συγγενείς πρώτου βαθμού σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Τα δεδομένα από μελέτες σε διδύμους, σύμφωνα με απαντήσεις των γονέων και των δασκάλων τους σε παιδιά και ενήλικες, δείχνουν μέση κληρονομησιμότητα (heritability) σε ποσοστό 76%.

Μοριακές γενετικές μελέτες στα παιδιά έχουν δείξει απ’ ευθείας σύνδεση μεταξύ συγκεκριμένων γονιδίων και της ΔΕΠΥ. Έχουν διαπιστωθεί στοιχεία για το γονίδιο του μεταφορέα της ντοπαμίνης (DAT1), της β-υδροξυλάσης της ντοπαμίνης (DBH), του H1 υποδοχέα της σεροτονίνης (HTR1B), του μεταφορέα της σεροτονίνης (5-HTT), καθώς και της σχετιζόμενης με τα συναπτικά κυστίδια πρωτεΐνης 25 kDa (SNAP-25).

Οι συχνότεροι περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση της ΔΕΠΥ είναι η ενδομήτρια έκθεση σε οινόπνευμα, κάπνισμα, ναρκωτικά, υψηλή αρτηριακή πίεση και stress της μητέρας κατά την κύηση, καθώς και η προωρότητα και το χαμηλό βάρος γέννησης. Δεδομένα από μελέτη υιοθετημένων που είχαν υποστεί έντονες στερήσεις στα πρώτα έτη της ζωής, συνδέονται αιτιολογικά με τη ΔΕΠΥ.

 Υπάρχουν ενδείξεις ότι η έκθεση του εμβρύου στη νικοτίνη κατά την κύηση αντανακλά γενετικές επιδράσεις και ότι δεν ευθύνεται η απ’ ευθείας τοξική δράση της νικοτίνης ή άλλων συστατικών του τσιγάρου.   Μελέτες διδύμων και υιοθεσίας έδειξαν πάντως ότι η κληρονομησιμότητα της ΔΕΠΥ οφείλεται κυρίως σε γενετικούς παράγοντες και λιγότερο σε περιβαλλοντικούς.

 4. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι ενήλικες με ΔΕΠΥ εμφανίζουν συχνά χαμηλή αυτοεκτίμηση, έκπτωση της διάθεσης, συναισθηματική αστάθεια και ευερεθιστότητα, συμπτώματα που συχνά συγχέονται με δυσθυμία, κυκλοθυμία, διπολική διαταραχή ή με οριακή διαταραχή της προσωπικότητας (πίν. 5, Παράρτημα). Επί πλέον, οι καθημερινές αλλαγές της διάθεσης στη ΔΕΠΥ είναι πολύ συχνές και αντιπροσωπεύουν μια κακώς ρυθμιζόμενη, αλλά βασικά φυσιολογική μεταβολή της διάθεσης και όχι τα άκρα της κατάθλιψης και της υπερθυμίας που παρατηρούνται στη διπολική διαταραχή. Η χρόνια αστάθεια της διάθεσης θεωρείται τμήμα του πυρηνικού συνδρόμου της ΔΕΠΥ.

Οι συγκρουσιακές σχέσεις, ο αυτοκτονικός ιδεασμός, η διαταραχή ταυτότητας και το αίσθημα εγκατάλειψης, στην πλειονότητα των περιπτώσεων ΔΕΠΥ, εμφανίζονται σε μικρότερο βαθμό σε σχέση με την οριακή διαταραχή προσωπικότητας. Συνήθως, ο θυμός σε ασθενή με ΔΕΠΥ εμφανίζεται πολύ γρήγορα, διαρκεί λίγα λεπτά και δεν τελειώνει με αυτοτραυματικές συμπεριφορές. Βέβαια, οι διαφορές αυτές ενδέχεται να είναι ασαφείς καθώς τα εν λόγω χαρακτηριστικά είναι χρόνια και τείνουν να θεωρούνται κομμάτι της προσωπικότητας των ασθενών. Τα άτομα με διαταραχή προσωπικότητας που επί πλέον έχουν ΔΕΠΥ με έναρξη στην παιδική ηλικία φαίνεται ότι ωφελούνται από τις φαρμακολογικές θεραπείες για την τελευταία. Πρόσφατες μελέτες σε ασθενείς με ΔΕΠΥ δείχνουν ότι η θεραπεία με διεγερτικά του ΚΝΣ και ατομοξετίνη, εκτός από τα πυρηνικά συμπτώματα της ΔΕΠΥ, βελτιώνει και την αστάθεια της διάθεσης.

5. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά. Οι θετικές επιδράσεις των διεγερτικών του ΚΝΣ (μεθυλφαινιδάτη και δεξαμφεταμίνη), αλλά και της μη διεγερτικής ατομοξετίνης, στα πυρηνικά συμπτώματα της ΔΕΠΥ έχουν τεκμηριωθεί σε πολλές μελέτες στα παιδιά. Ένας ολοένα αυξανόμενος αριθμός μελετών αναδεικνύει παρόμοια αποτελέσματα και στους ενήλικες. Οι διεγέρτες του ΚΝΣ θεωρούνται πρώτης τάξης επιλογές με βάση τα δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας, ενώ μαζί με την ατομοξετίνη, η οποία αποτελεί δευτερεύουσα επιλογή, θεωρούνται φάρμακα ειδικής δράσης για τη ΔΕΠΥ. Επίσης, αναφέρεται αποτελεσματικότητα με ορισμένα άλλα φάρμακα όπως η βουπροπιόνη, η βενλαφαξίνη, η μοδαφινίλη και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

Φαρμακευτική αγωγή

Οι διεγέρτες του ΚΝΣ βελτιώνουν τα πυρηνικά συμπτώματα της ΔΕΠΥ, καθώς και άλλα σχετικά προβλήματα, όπως είναι η χαμηλή αυτοεκτίμηση, οι εκρήξεις θυμού, οι συναισθηματικές διακυμάνσεις, τα γνωστικά προβλήματα και η κοινωνική λειτουργικότητα.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής με διεγέρτες είναι συνήθως ήπιες και παροδικές και περιλαμβάνουν κεφαλαλγία, μειωμένη όρεξη, αίσθημα παλμών, εκνευρισμό, ξηροστομία και δυσκολία στην επέλευση του ύπνου. Οι διεγέρτες του ΚΝΣ δεν συνιστώνται στην κύηση και στη γαλουχία και μέχρι σήμερα αντενδείκνυνται στις ψυχώσεις, αν και ορισμένες φορές έχει εφαρμοστεί με επιτυχία η θεραπεία της ΔΕΠΥ σε σταθεροποιημένους ασθενείς με σχιζοφρένεια. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν η υπέρταση, τα καρδιακά προβλήματα (αρρυθμίες, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, στηθάγχη), ο υπερθυρεοειδισμός και το γλαύκωμα. Η θεραπεία με διεγέρτες του ΚΝΣ είναι ασφαλής στα παιδιά με tic και η επίδρασή τους στον επιληπτικό ουδό είναι περιορισμένη. Η χρήση τους στον αυτισμό έχει καλά αποτελέσματα, παρ’ όλο που έχουν υπάρξει αναφορές για επιδείνωση ορισμένων αυτιστικών χαρακτηριστικών.

Η φαρμακευτική αγωγή και το ενδεχόμενο κατάχρησης

Η δυσκολία που συνοδεύει τη χρήση των διεγερτών, τόσο μεταξύ των ειδικών όσο και στο ευρύ κοινό, συνδέεται με την ιστορία κατάχρησης αμφεταμινών στο παρελθόν. Οι πιθανότητες κατάχρησης φαίνεται ότι συνδέονται με την οδό χορήγησης και την ταχεία έναρξη της δράσης. Η ενδοφλέβια ή η ρινική χρήση συνδέεται με ταχεία αύξηση των επιπέδων ντοπαμίνης στον εγκέφαλο. Φαίνεται ότι η από του στόματος χορήγηση φαρμακευτικών προϊόντων βραδείας αποδέσμευσης μειώνει τις πιθανότητες κατάχρησης.  Ένα δυνητικό πρόβλημα της χρήσης διεγερτών του ΚΝΣ σχετίζεται με τη λήψη τους από γονείς παιδιών με ΔΕΠΥ στο πλαίσιο αυτοθεραπείας τους και από σπουδαστές προκειμένου να αυξήσουν την πνευματική τους απόδοση.

Ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις

Οι ενήλικες αντιμετωπίζουν διαφορετικά προβλήματα από αυτά των παιδιών και επομένως έχουν ανάγκη διαφορετικής ψυχοκοινωνικής και ψυχολογικής υποστήριξης, η οποία οφείλει να αντιστοιχεί τόσο στο αναπτυξιακό τους επίπεδο, όσο και στην ίδια τη διαταραχή. Οι ψυχολογικές θεραπείες ψυχοεκπαίδευση, γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία, υποστηρικτική καθοδήγηση ή βοήθεια στην καθημερινή οργάνωση δραστηριοτήτων έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές.

Η καθοδήγηση (coaching) παρέχει μια δομημένη, υποστηρικτική ψυχοθεραπεία σε ατομικό ή ομαδικό πλαίσιο. Στόχος της είναι η εκπαίδευση των ασθενών σε τεχνικές επίλυσης προβλημάτων για συγκεκριμένα πρακτικά προβλήματα.

Ένα πρόγραμμα υποστηρικτικής καθοδήγησης στοχεύει στην αποδοχή της διαταραχής, στην κατάλληλη διαχείριση του χρόνου, στον περιορισμό των δραστηριοτήτων σε «ένα στόχο τη φορά», στην οργάνωση οικιακών και οικονομικών θεμάτων, στην εκπαίδευση στον τρόπο υιοθέτησης και ολοκλήρωσης στόχων και στην κατανόηση συναισθηματικών αντιδράσεων που σχετίζονται με τη ΔΕΠΥ. Τα παραπάνω στοιχεία περιλαμβάνονται και στη γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία της ΔΕΠΥ.

Σύμφωνα με την κλινική εμπειρία των ειδικών, πολλοί ενήλικες ωφελούνται από ένα συνδυασμό υποστηρικτικής ή γνωσιακής θεραπείας και φαρμακοθεραπείας.

Η θεραπεία της ΔΕΠΥ μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση των ψυχοκοινωνικών επιπτώσεων που είναι αποτέλεσμα των πυρηνικών συμπτωμάτων της διαταραχής, καθώς και των συναφών συμπτωμάτων και συννοσηρών διαταραχών. Έτσι, η κατάλληλη θεραπεία της ΔΕΠΥ στοχεύει στη βελτίωση της ψυχολογικής λειτουργικότητας και της αυτοεκτίμησης, της διαπροσωπικής/οικογενειακής, καθώς και της ακαδημαϊκής/ επαγγελματικής λειτουργικότητας, ενώ παράλληλα φιλοδοξεί να βελτιώσει τα γνωστικά ελλείμματα, την οδήγηση και τον κίνδυνο χρήσης ουσιών.

6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Πολυτροπικά ή πολυμορφικά προγράμματα ονομάζονται οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που  περιλαμβάνουν συνήθως διεγερτική θεραπεία παιδιών με φάρμακα όπως η μεθυλφενιδάτη σε συνδυασμό με οικογενειακή θεραπεία και γονεϊκή εκπαίδευση,  σχολικά προγράμματα συμπεριφοράς και εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης του προβλήματος από τα ίδια τα παιδιά.

Οι συστηματικές έρευνες συμφωνούν ότι οι συστηματικές παρεμβάσεις για την ΔΕΠΥ που περιλαμβάνουν συνεδρίες με την οικογένεια, το σχολικό προσωπικό και τους ίδιους τους πάσχοντες, γίνονται καλύτερα αποδεκτές όταν προσφέρονται ως συστατικά πολυδύναμων, μικτών προγραμμάτων στα οποία μπορεί να χρησιμοποιηθούν και διεγερτικά φάρμακα

Για παράδειγμα, οι Hinshaw et al. (2007). σε μια μελέτη δεκατεσσάρων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών, συμπέραναν ότι περίπου το 70% των παιδιών επωφελήθηκε από παρόμοια πολυτροπικά προγράμματα.

Δυο πρόσφατες μεγάλες  μελέτες που έλεγξαν την αποτελεσματικότητα των μη φαρμακολογικών παρεμβάσεων κατέληξαν στο  ότι βραχυπρόθεσμα, τα οφέλη των πολυτροπικών προγραμμάτων οφείλονται σε μεγάλο βαθμό στον αντίκτυπο της διεγερτικής φαρμακευτικής αγωγής, αλλά μακροπρόθεσμα, οι συστηματικές παρεμβάσεις στην οικογένεια, το σχολείο και τα παιδιά διαδραματίζουν ολοένα και πιο σημαντικό ρόλο.

Η οικογενειακή θεραπεία για την ΔΕΠΥ επικεντρώνεται στην παροχή βοήθειας στις οικογένειες να αναπτύξουν πρότυπα οργάνωσης που να συμβάλλουν στην αποτελεσματική διαχείριση των παιδιών.

Τέτοια πρότυπα οργάνωσης περιλαμβάνουν

1. υψηλό επίπεδο γονικής συνεργασίας για την επίλυση προβλημάτων και τη διαχείριση των παιδιών.
2. Σαφή διαγενεακή ιεραρχία μεταξύ γονέων και παιδιών
3. Ζεστές, υποστηρικτικές οικογενειακές σχέσεις.
4. Σαφή επικοινωνία και σαφείς, μετρίως ευέλικτους κανόνες, ρόλους και ρουτίνες.

Τα προγράμματα συμπεριφοράς που εμπλέκουν το σχολείο περιλαμβάνουν την επέκταση και προσαρμογή των ρουτινών που εφαρμόζονται στο σπίτι και τη μεταφορά τους στο σχολικό περιβάλλον με συνεννόηση γονέα-δασκάλου

Η εκπαίδευση στις δεξιότητες αντιμετώπισης του προβλήματος επικεντρώνεται σε μεγάλο βαθμό στην εκπαίδευση παιδιών στις απαιτούμενες δεξιότητες για τη διαχείριση της προσοχής, της παρορμητικότητας, της επιθετικότητας και της υπερδραστηριότητας

Γενικά θεωρείται ότι προκειμένου να αντιμετωπιστούν τα προβλήματα των παιδιών με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας προκρίνεται μια πολυτροπική θεραπεία που περιλαμβάνει παρεμβάσεις εστιασμένες στην οικογένεια, το σχολείο και το παιδί σε συνδυασμό με διεγερτική θεραπεία, για διάστημα τουλάχιστον έξι μηνών, για αρχή.

Για την αποτελεσματική μακροχρόνια θεραπεία, είναι απαραίτητη η ανά διαστήματα αλλά διαρκής επαφή με μια διεπιστημονική υπηρεσία κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του παιδιού έτσι ώστε σε μεταβατικά σημεία κάθε ετήσιου κύκλου (λόγου χάρη κατά την αλλαγή τάξης) και στα μεταβατικά σημεία στον κύκλο ζωής (όπως η είσοδος στην εφηβεία, η αλλαγή σχολείου ή μια μετακόμιση) μπορεί να προσφέρουν μεγάλες υπηρεσίες.